Березинский райисполком
ЗАЯВЛЕНИЕ
о постановке на учет в целях получения дошкольного образования, специального образования на уровне дошкольного образования
Данные заявителя:
1.Фамилия ___________________________________________________________
2. Собственное имя ___________________________________________________
3. Отчество (если таковое имеется) ______________________________________
4. Дата рождения _____________________________________________________
5. Гражданство (подданство) ___________________________________________
6. Данные документа, удостоверяющего личность:
код ___ вид ________ серия (при наличии) ____ номер (при наличии) _________ код органа, выдавшего документ (орган, выдавший документ) ________________
____________________________дата выдачи ______________________________ идентификационный номер гражданина __________________________________ 7. Данные о месте жительства:
почтовый индекс _________________________________________________
область, район, сельсовет, населенный пункт _________________________
_____________________________________________________________________
номер дома, корпуса, квартиры _____________________________________ 8. Номер телефона _____________________________________________________ e-mail* _______________________________________________________________ 9*. Дополнительные сведения ___________________________________________
_____________________________________________________________________ Прошу поставить на учет
Фамилия ребенка ___________________________________________________
Собственное имя ребенка ____________________________________________
Отчество ребенка (если таковое имеется) ______________________________
4. Дата рождения ______________________________________________________ в целях получения дошкольного образования, специального образования на уровне дошкольного образования на ______________________________________
(указать язык обучения и воспитания (белорусский/русский))
5.с ___________________________________________________________________
(указать планируемую дату (месяц, год))
6.в учреждении образования: ____________________________________________
_____________________________________________________________________
(указать наименование учреждения образования)**
7. Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:
7.1. свидетельство о рождении (при наличии) орган, выдавший документ _____________________________________________________________________
дата выдачи __________________ № __________________
7.2. иной документ код ___ вид ____________ серия (при наличии) ____________ номер (при наличии) ________ код органа, выдавшего документ (орган, выдавший документ) _______________________дата выдачи _________________________ идентификационный номер гражданина ___________________________________
8. Данные о месте жительства:
почтовый индекс _________________________________________________
область, район, сельсовет, населенный пункт _________________________
_____________________________________________________________________
номер дома, корпуса, квартиры _____________________________________
9. Приложение* _______________________________________________________
(указываются представляемые вместе с заявлением документы)
_____________________________________________________________________
________________________ __________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
Заявление принял ______________________________________________________
(должность, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
_____________________________________________________________________
уполномоченного должностного лица)
___________________________
* Необязательно для заполнения.
** Не более трех учреждений образования.